TDAH- Controle dos sintomas versus o manejo do transtorno em adultos

O neurologista André Palmini abriu o Fórum abordando TDAH( Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade) - Controle dos sintomas versus o manejo do transtorno em adultos.

A primeira ênfase foi sobre a importância do trabalho integrado da Neurologia, Psiquiatria e outras especialidades em saúde mental visando a uma abordagem multidisciplinar.

Ressaltou a diferença entre apenas controlar sintomas clínicos do transtorno, o que caracteriza a eficácia medicamentosa, e o manejo da qualidade de vida do paciente, o que constitui a efetividade do tratamento de maneira global. 

Propôs que todo um ajuste amplo deve ser feito, envolvendo o médico, a família e o paciente, com o intuito de devolver ao paciente a sua funcionalidade em diferentes contextos: pessoal, profissional, familiar e relacional.

Por ser uma condição neuropsiquiátrica, possui inúmeros impactos negativos no funcionamento esperado em um adulto. Tais prejuízos impactam na administração do tempo, no cumprimento de compromissos, no controle de impulsos, na contextualização de emoções, na utilização da memória e no estabelecimento sequencial de passos rumo a objetivos.

Um adulto sem o transtorno teria  " um futuro na cabeça", o qual perseguiria de maneira sequencial através de passos, enquanto que um adulto portador de TDAH teria uma desregulação da sua atenção e um desregulação emocional, o que o impediria de antever as consequências dos passos necessários em relação ao futuro, fazendo com que esse futuro não existisse em nível mental. É como se o portador vivesse para o aqui e agora.

Além do transtorno propriamente dito, haveria as comorbidades, isto é, outros transtornos associados ao TDAH, que ainda tornariam o manejo mais complexo e desafiante. A identificação dessas comorbidades e o tratamento concomitante são essenciais para um melhor prognóstico.

As quatros esferas da vida do portador de TDAH que precisam ser avaliadas são: a esfera atencional, que regula a concentração e a organização; a esfera hiperatividade/impulsividade; a esfera disfunção executiva; e a esfera desregulação emocional.

Palmini lembrou que na criança portadora de TDAH e no futuro adulto portador, haveria um atraso na mielinização da vias neuronais responsáveis pelas áreas responsáveis justamente pelo funcionamento das esferas citadas. As regiões envolvidas são áreas fronto-parietais e fronto-estriatais.

Os adultos com transtorno de déficit de Atenção e Hiperatividade( TDAH) seriam " presas da recompensa imediata", pela incapacidade das áreas que regulam a inibição comportamental( lobo pré-frontal) atuarem de maneira suficientemente competente. Um adulto normal  teria já a recompensa em nível cerebral na fase preparatória que antecipa uma recompensa, o que aumentaria a motivação, o "drive" para se esforçar em acelerar a busca pela recompensa, enquanto que os portadores de TDAH só sentiriam a recompensa quando a tivessem completamente, diminuindo a sua motivação e " drive " para perseguir objetivos de longo prazo.

A desatenção presente no TDAH provocaria uma competição de foco atencional constantemente, com baixa inibição de estímulos em paralelo, o que provocaria a dificuldade de concentração de esforços por tempos prolongados e dificuldade de diferenciar o principal do secundário no contexto, com atraso nas decisões baseadas em prioridades.

Referiu que o diagnóstico na criança é mais  "fácil", por ser um universo restrito, envolvendo escola e família. No adulto, por ser um universo mais amplo, o diagnóstico é mais difícil, porque muitos outros aspectos entram na avaliação: relacionamentos, trabalho, estudo, comorbidades, uso de substâncias psicoativas. Para esse universo mais amplo, propôs o trabalho conjunto com outras técnicas psicoeducacionais, terapia cognitivo-comportamental e coaching.

Entre as comorbidades frequentes no TDAH em adultos estão os transtornos de ansiedade, transtornos de humor, transtorno opositor-desafiante, transtorno por uso de substâncias, etc. 

Mostrou vários trabalhos relacionando a importância de tratar os quadros de TDAH na infância para prevenir desfechos negativos no futuro. Um trabalho realizado na Nova Zelândia, por Moffitt, Caspi e col, por 40 anos, mostrou que o grau de autocontrole na infância determinava as características na vida adulta em relação ao manejo financeiro, estilo de vida e abuso de substâncias.  Outros trabalhos enfocam a importância do tratamento precoce de diferentes transtornos psiquiátricos na infância, como o trabalho do professor Adrian Raine, que correlacionou a reatividade do sistema autonômico simpático( adrenalina) em crianças com 3 anos de idade e  comportamentos criminosos na vida adulta.

Por fim, o professor André Palmini, enfocou a importância do manejo do transtorno desde a infância para evitar o que ele denominou " espiral escolar negativa", que é a trajetória mal-sucedida de portadores de TDAH, que vão fracassando nos estudos, mudando de escolas e se transformam em adultos mal-sucedidos, por não terem sido tratados precocemente. "Quando os pacientes nos buscam, seja psiquiatra ou neurologista ou ambos, temos que resgatá-los dessa espiral negativa." Esse processo começa com a identificação do que ele já perdeu e o que pode ser minimizado ou recuperado. E coloca três dimensões a serem trabalhadas com esses pacientes: a motivação , a ocupação e o estabelecimento de metas. 

Muitos " filhos problemas", que reprovaram na escola, entraram numa faculdade não tão concorrida, trocaram de curso várias vezes, que conseguiram se formar a duras penas, e que hoje trabalham como " estagiários" na empresa da família, tem um perfil bastante compatível com essa trajetória de vida que se repete no adulto com TDAH. Talvez ele possa ser ajudado a melhorar com o tratamento e o manejo, " não para ser 'o melhor'  no que faz, mas  ser melhor no que faz."