Queda do avião da Germanwings tem a ver com a depressão do copiloto?

A queda  do avião  da Germanwings foi provocada pelo copiloto por causa da depressão?

A questão é se o histórico de depressão teve a ver com a ação deliberada de derrubar o avião ?

Ou houve outro motivo por trás da ação deliberada de derrubar o avião?

Precisamos aguardar a conclusão das investigações.

Mas, falando em tese, SIM! Um quadro depressivo pode ter levado o piloto a derrubar o avião.

Derrubar um avião é um ato insano. 

Muitos quadros depressivos cursam com psicose, momentos em que a pessoa surta e sai fora da realidade. A depressão pode manifestar impulsividade e raiva, principalmente quando faz parte de um polo do transtorno de humor bipolar.

O ato suicida é comum em depressivos e pacientes maníaco-depressivos. Ele pode ter planejado o suicídio previamente e executado impulsivamente durante o voo.

O histórico de depressão ou outro transtorno mental prévio deve ser considerado seriamente neste caso. 

Se não houver outros motivos ocultos( terrorismo), a explicação mais plausível para o ato deve considerar a causa provavelmente psiquiátrica. 

O Novo Futuro Transtorno Mental?

O novo futuro transtorno mental chama-se "hikikomori".

Jovens japoneses estão se alienando do mundo, enclausurados em seus cubículos, incomunicáveis com o mundo real por meses e até anos!

Através de um smartphone, fazendo a "socialização" exclusivamente pela via virtual. Estão hiperconectados, mas não com pessoas de carne e osso face-a-face.

Quer comida? Pede por tele-entrega. Mais e mais pessoas estão se isolando socialmente. Estão utilizando todas as facilidades que o mundo digital fornece, a ponto de excluírem o fator humano diretamente da equação.

Amigos que se reuniam pessoalmente, agora preferem um " hangout"  online. E pode ser para negócios, mas pode ser para substituir qualquer atividade presencial.

Escolha: "WhatsApp, Facebook, Snapchat. E as gerações mais novas nem estranham o que está acontecendo.

Smartphones são o novo vício. Mais do que um facilitador da vida moderna, tornou-se um símbolo de interação 24 horas por dia. Quem não está conectado, está vivendo em outro mundo, que fica menor a cada dia.

Talvez nada de dramático aconteça. A tecnologia facilita a nossa vida. Podemos interagir com o mundo inteiro. Podemos comprar e vender online. Podemos estudar. Podemos quase tudo. 

Mas tudo  o que é exagerado pode causar transtornos. E aquilo que é feito em excesso(overleveraging), apesar de resultados excepcionais, esvazia outras atividades também importantes.

Cabe repensar o papel da tecnologia na nossa vida. E repensar o papel do ser humano na vida da tecnologia. Só assim encontraremos o caminho do equilíbrio.

Controvérsias e Desafios no manejo do Transtorno Afetivo Bipolar(TAB) e suas Comorbidades

FÓRUM TDAH E TRANSTORNO BIPOLAR- Porto Alegre, RS, 14/03/15.

O segundo palestrante foi o psiquiatra Pedro do Prado Lima.

Ele iniciou a palestra questionando " por que os tratamentos não dão certo ?".

Contrastou a diferença nas pesquisas médicas que envolvem pacientes atendidos nos consultórios, com todas as suas complexidades e outras doenças e os pacientes selecionados para pesquisas, que possuem um perfil diferente, geralmente ideal, para se adequarem aos critérios dos ensaios clínicos.

Ressaltou a importância de pensarmos nessa dicotomia, pois ela  tem influenciado a evolução da pesquisa de fármacos. Por um lado, a Medicina baseada em evidências e do outro, a Medicina baseada em patentes dos laboratórios.

Exemplificou o caso do carbonato de lítio, um medicamento sem patente, que em 1994 começou a ser substituído pelo divalproato, um medicamento com patente, que hoje é usado amplamente para tratar o Transtorno Afetivo Bipolar( TAB ). Essa mudança trouxe avanços no tratamento de pacientes resistentes ao lítio, como os cicladores rápidos e com quadros mistos, mas acarretou também o aumento em 3 vezes do índice de suicídio. Nessa linha de questionamento, ainda referiu o trabalho realizado na década de 90, a partir do surgimento dos novos depressivos chamados ISRS( inibidores seletivos da recaptação da serotonina), por parte dos laboratórios, colocando-os como equivalentes em eficácia aos antidepressivos tricíclicos, " mas com menos efeitos colaterais". Não, parece que os ISRS não são tão similares aos tricíclicos em potência,  dão menos efeitos colaterais ou talvez efeitos colaterais diferentes.

Pedro Lima estabeleceu na sua concepção dois grupos de doenças: as congruentes e as incongruentes.

 As congruentes são aquelas em que os tratamentos prescritos reduzem a evolução de todas elas. Por exemplo, uma dieta melhora a evolução de três doenças congruentes: a diabetes, a obesidade e a Hipertensão arterial sistêmica( HAS).

As incongruentes, as mais frequentes, teriam mecanismos explicativos diferentes e, portanto, demandariam tratamentos diferentes, muitas vezes conflitantes. Um exemplo é o transtorno obsessivo-compulsivo( TOC) e o Transtorno Afetivo Bipolar(TAB). O tratamento de um poderia agravar a evolução do outro, por exemplo. Então, nesses casos, os "guidelines"( consensos de planos de tratamento entre especialistas) são receitas que não funcionam na maioria dos pacientes com vários transtornos, as chamadas comorbidades.

Na interface de dois transtornos muito parecidos, como o Transtorno afetivo bipolar(TAB) e o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade(TDAH), o " diagnóstico é a base para o sucesso no tratamento psicofarmacológico." E que cada psiquiatra ou neurologista deveria rever a sua gestalt, isto é , a maneira de perceber se a configuração do diagnóstico em nossa frente está correta ou errada. Se partirmos de uma impressão equivocada, baseada na impressão inicial, não-verbal, podemos propor uma terapêutica errada ou ineficaz.

Aprofundando mais o tópico Transtorno Afetivo Bipolar( TAB), elencou sinais e sintomas que nos devem alertar para a alta probabilidade de um paciente estar dentro do espectro bipolar:

1- depressão atípica

2-depressão psicótica

3- baixa resposta a antidepressivos

4- história familiar de bipolaridade

5- mania induzida por medicamentos

6-personalidade hipertímica

7-episódios depressivos recorrentes

8-depressão puerperal

9-sintomas antes dos 25 anos de idade

10-depressão sazonal

11-transtornos alimentares

12-transtorno de personalidade borderline

Ressaltou a diferença de resposta entre os pacientes bipolares clássicos, que respondem ao lítio e os cicladores rápidos e com quadros mistos, que respondem ao ácido valpróico e à carbamazepina. Lembrou da sua experiência, desde a década de 80, na França, quando publicou os primeiros trabalhos no país a respeito da eficácia da carbamazepina no tratamento de pacientes cicladores rápidos e com quadros mistos. Com a chegada de novos medicamentos, a carbamazepina foi sendo relegada a um plano secundário, deixando de ter todo o seu potencial terapêutico explorado atualmente.

Na seção de casos clínicos, relatou a história de uma paciente que foi tratada como portadora de TDAH durante 8 meses, com melhora parcial, principalmente da atenção. Mas ao ser tratada para os sintomas de humor, que são sobrepostos nos dois transtornos, teve uma remissão completa do quadro sintomatológico, inclusive com melhora acentuada da atenção.

Lembrou que existem tribos que possuem um gene chamado "glue D4", que regula o sistema de recompensa via neurotransmissão dopaminérgica. Os nômades dessa tribo são bem-sucedidos, enquanto que os sedentários não o são. Questionou "se o TDAH é um transtorno para determinada cultura como a nossa, focada no futuro e em metas a serem alcançadas", mas que poderia ser adaptativo em culturas com outros objetivos. Segundo a revista The Economist, tal gene ajuda no processo migratório, o que é positivo para as transações econômicas.

Pedro Lima , por fim, ressaltou que na nossa sociedade atual, talvez precisemos tratar os pacientes com TDAH para que eles possam atender as demandas esperadas para o futuro. Se  fosse numa sociedade focada no aqui e agora, como são os povos nômades, isso não seria uma necessidade tão marcada.

TDAH- Controle dos sintomas versus o manejo do transtorno em adultos

O neurologista André Palmini abriu o Fórum abordando TDAH( Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade) - Controle dos sintomas versus o manejo do transtorno em adultos.

A primeira ênfase foi sobre a importância do trabalho integrado da Neurologia, Psiquiatria e outras especialidades em saúde mental visando a uma abordagem multidisciplinar.

Ressaltou a diferença entre apenas controlar sintomas clínicos do transtorno, o que caracteriza a eficácia medicamentosa, e o manejo da qualidade de vida do paciente, o que constitui a efetividade do tratamento de maneira global. 

Propôs que todo um ajuste amplo deve ser feito, envolvendo o médico, a família e o paciente, com o intuito de devolver ao paciente a sua funcionalidade em diferentes contextos: pessoal, profissional, familiar e relacional.

Por ser uma condição neuropsiquiátrica, possui inúmeros impactos negativos no funcionamento esperado em um adulto. Tais prejuízos impactam na administração do tempo, no cumprimento de compromissos, no controle de impulsos, na contextualização de emoções, na utilização da memória e no estabelecimento sequencial de passos rumo a objetivos.

Um adulto sem o transtorno teria  " um futuro na cabeça", o qual perseguiria de maneira sequencial através de passos, enquanto que um adulto portador de TDAH teria uma desregulação da sua atenção e um desregulação emocional, o que o impediria de antever as consequências dos passos necessários em relação ao futuro, fazendo com que esse futuro não existisse em nível mental. É como se o portador vivesse para o aqui e agora.

Além do transtorno propriamente dito, haveria as comorbidades, isto é, outros transtornos associados ao TDAH, que ainda tornariam o manejo mais complexo e desafiante. A identificação dessas comorbidades e o tratamento concomitante são essenciais para um melhor prognóstico.

As quatros esferas da vida do portador de TDAH que precisam ser avaliadas são: a esfera atencional, que regula a concentração e a organização; a esfera hiperatividade/impulsividade; a esfera disfunção executiva; e a esfera desregulação emocional.

Palmini lembrou que na criança portadora de TDAH e no futuro adulto portador, haveria um atraso na mielinização da vias neuronais responsáveis pelas áreas responsáveis justamente pelo funcionamento das esferas citadas. As regiões envolvidas são áreas fronto-parietais e fronto-estriatais.

Os adultos com transtorno de déficit de Atenção e Hiperatividade( TDAH) seriam " presas da recompensa imediata", pela incapacidade das áreas que regulam a inibição comportamental( lobo pré-frontal) atuarem de maneira suficientemente competente. Um adulto normal  teria já a recompensa em nível cerebral na fase preparatória que antecipa uma recompensa, o que aumentaria a motivação, o "drive" para se esforçar em acelerar a busca pela recompensa, enquanto que os portadores de TDAH só sentiriam a recompensa quando a tivessem completamente, diminuindo a sua motivação e " drive " para perseguir objetivos de longo prazo.

A desatenção presente no TDAH provocaria uma competição de foco atencional constantemente, com baixa inibição de estímulos em paralelo, o que provocaria a dificuldade de concentração de esforços por tempos prolongados e dificuldade de diferenciar o principal do secundário no contexto, com atraso nas decisões baseadas em prioridades.

Referiu que o diagnóstico na criança é mais  "fácil", por ser um universo restrito, envolvendo escola e família. No adulto, por ser um universo mais amplo, o diagnóstico é mais difícil, porque muitos outros aspectos entram na avaliação: relacionamentos, trabalho, estudo, comorbidades, uso de substâncias psicoativas. Para esse universo mais amplo, propôs o trabalho conjunto com outras técnicas psicoeducacionais, terapia cognitivo-comportamental e coaching.

Entre as comorbidades frequentes no TDAH em adultos estão os transtornos de ansiedade, transtornos de humor, transtorno opositor-desafiante, transtorno por uso de substâncias, etc. 

Mostrou vários trabalhos relacionando a importância de tratar os quadros de TDAH na infância para prevenir desfechos negativos no futuro. Um trabalho realizado na Nova Zelândia, por Moffitt, Caspi e col, por 40 anos, mostrou que o grau de autocontrole na infância determinava as características na vida adulta em relação ao manejo financeiro, estilo de vida e abuso de substâncias.  Outros trabalhos enfocam a importância do tratamento precoce de diferentes transtornos psiquiátricos na infância, como o trabalho do professor Adrian Raine, que correlacionou a reatividade do sistema autonômico simpático( adrenalina) em crianças com 3 anos de idade e  comportamentos criminosos na vida adulta.

Por fim, o professor André Palmini, enfocou a importância do manejo do transtorno desde a infância para evitar o que ele denominou " espiral escolar negativa", que é a trajetória mal-sucedida de portadores de TDAH, que vão fracassando nos estudos, mudando de escolas e se transformam em adultos mal-sucedidos, por não terem sido tratados precocemente. "Quando os pacientes nos buscam, seja psiquiatra ou neurologista ou ambos, temos que resgatá-los dessa espiral negativa." Esse processo começa com a identificação do que ele já perdeu e o que pode ser minimizado ou recuperado. E coloca três dimensões a serem trabalhadas com esses pacientes: a motivação , a ocupação e o estabelecimento de metas. 

Muitos " filhos problemas", que reprovaram na escola, entraram numa faculdade não tão concorrida, trocaram de curso várias vezes, que conseguiram se formar a duras penas, e que hoje trabalham como " estagiários" na empresa da família, tem um perfil bastante compatível com essa trajetória de vida que se repete no adulto com TDAH. Talvez ele possa ser ajudado a melhorar com o tratamento e o manejo, " não para ser 'o melhor'  no que faz, mas  ser melhor no que faz."