Controvérsias e Desafios no manejo do Transtorno Afetivo Bipolar(TAB) e suas Comorbidades

FÓRUM TDAH E TRANSTORNO BIPOLAR- Porto Alegre, RS, 14/03/15.

O segundo palestrante foi o psiquiatra Pedro do Prado Lima.

Ele iniciou a palestra questionando " por que os tratamentos não dão certo ?".

Contrastou a diferença nas pesquisas médicas que envolvem pacientes atendidos nos consultórios, com todas as suas complexidades e outras doenças e os pacientes selecionados para pesquisas, que possuem um perfil diferente, geralmente ideal, para se adequarem aos critérios dos ensaios clínicos.

Ressaltou a importância de pensarmos nessa dicotomia, pois ela  tem influenciado a evolução da pesquisa de fármacos. Por um lado, a Medicina baseada em evidências e do outro, a Medicina baseada em patentes dos laboratórios.

Exemplificou o caso do carbonato de lítio, um medicamento sem patente, que em 1994 começou a ser substituído pelo divalproato, um medicamento com patente, que hoje é usado amplamente para tratar o Transtorno Afetivo Bipolar( TAB ). Essa mudança trouxe avanços no tratamento de pacientes resistentes ao lítio, como os cicladores rápidos e com quadros mistos, mas acarretou também o aumento em 3 vezes do índice de suicídio. Nessa linha de questionamento, ainda referiu o trabalho realizado na década de 90, a partir do surgimento dos novos depressivos chamados ISRS( inibidores seletivos da recaptação da serotonina), por parte dos laboratórios, colocando-os como equivalentes em eficácia aos antidepressivos tricíclicos, " mas com menos efeitos colaterais". Não, parece que os ISRS não são tão similares aos tricíclicos em potência,  dão menos efeitos colaterais ou talvez efeitos colaterais diferentes.

Pedro Lima estabeleceu na sua concepção dois grupos de doenças: as congruentes e as incongruentes.

 As congruentes são aquelas em que os tratamentos prescritos reduzem a evolução de todas elas. Por exemplo, uma dieta melhora a evolução de três doenças congruentes: a diabetes, a obesidade e a Hipertensão arterial sistêmica( HAS).

As incongruentes, as mais frequentes, teriam mecanismos explicativos diferentes e, portanto, demandariam tratamentos diferentes, muitas vezes conflitantes. Um exemplo é o transtorno obsessivo-compulsivo( TOC) e o Transtorno Afetivo Bipolar(TAB). O tratamento de um poderia agravar a evolução do outro, por exemplo. Então, nesses casos, os "guidelines"( consensos de planos de tratamento entre especialistas) são receitas que não funcionam na maioria dos pacientes com vários transtornos, as chamadas comorbidades.

Na interface de dois transtornos muito parecidos, como o Transtorno afetivo bipolar(TAB) e o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade(TDAH), o " diagnóstico é a base para o sucesso no tratamento psicofarmacológico." E que cada psiquiatra ou neurologista deveria rever a sua gestalt, isto é , a maneira de perceber se a configuração do diagnóstico em nossa frente está correta ou errada. Se partirmos de uma impressão equivocada, baseada na impressão inicial, não-verbal, podemos propor uma terapêutica errada ou ineficaz.

Aprofundando mais o tópico Transtorno Afetivo Bipolar( TAB), elencou sinais e sintomas que nos devem alertar para a alta probabilidade de um paciente estar dentro do espectro bipolar:

1- depressão atípica

2-depressão psicótica

3- baixa resposta a antidepressivos

4- história familiar de bipolaridade

5- mania induzida por medicamentos

6-personalidade hipertímica

7-episódios depressivos recorrentes

8-depressão puerperal

9-sintomas antes dos 25 anos de idade

10-depressão sazonal

11-transtornos alimentares

12-transtorno de personalidade borderline

Ressaltou a diferença de resposta entre os pacientes bipolares clássicos, que respondem ao lítio e os cicladores rápidos e com quadros mistos, que respondem ao ácido valpróico e à carbamazepina. Lembrou da sua experiência, desde a década de 80, na França, quando publicou os primeiros trabalhos no país a respeito da eficácia da carbamazepina no tratamento de pacientes cicladores rápidos e com quadros mistos. Com a chegada de novos medicamentos, a carbamazepina foi sendo relegada a um plano secundário, deixando de ter todo o seu potencial terapêutico explorado atualmente.

Na seção de casos clínicos, relatou a história de uma paciente que foi tratada como portadora de TDAH durante 8 meses, com melhora parcial, principalmente da atenção. Mas ao ser tratada para os sintomas de humor, que são sobrepostos nos dois transtornos, teve uma remissão completa do quadro sintomatológico, inclusive com melhora acentuada da atenção.

Lembrou que existem tribos que possuem um gene chamado "glue D4", que regula o sistema de recompensa via neurotransmissão dopaminérgica. Os nômades dessa tribo são bem-sucedidos, enquanto que os sedentários não o são. Questionou "se o TDAH é um transtorno para determinada cultura como a nossa, focada no futuro e em metas a serem alcançadas", mas que poderia ser adaptativo em culturas com outros objetivos. Segundo a revista The Economist, tal gene ajuda no processo migratório, o que é positivo para as transações econômicas.

Pedro Lima , por fim, ressaltou que na nossa sociedade atual, talvez precisemos tratar os pacientes com TDAH para que eles possam atender as demandas esperadas para o futuro. Se  fosse numa sociedade focada no aqui e agora, como são os povos nômades, isso não seria uma necessidade tão marcada.